洛阳市城市综合执法局
行政处罚事先告知书
洛城执罚先告字〔 〕第 号
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本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已构成违法。（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微 （一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内提出书面陈述、申辩意见，或到 ×××（地点） 进行陈述、申辩。逾期不陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。
行政机关印章
年 月 日
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